Σύμφωνα με τον νέο Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ ισχύει ποσοστό συμμετοχής 25% των ασφαλισμένων για το αναλώσιμο υγειονομικό υλικό που προμηθεύονται από το εμπόριο.
Από τη συμμετοχή του 25% εξαιρούνται:
- οι ασφαλισμένοι που προμηθεύονται το υλικό από τις αποθήκες, τα φαρμακεία και ιατρεία του φορέα.
- οι παραπληγικοί, οι τετραπληγικοί, οι νεφροπαθείς που υποβάλλονται σε συνεχή θεραπεία υποκατάστασης ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού
- οι πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας
- οι υποβληθέντες σε μεταμόσχευση συμπαγών ή ρευστών οργάνων
- οι ΗIV θετικοί ασθενείς.
- οι χρόνια πάσχοντες για τη δαπάνη αγοράς: καθετήρων ουρήθρας, ουροσυλλεκτών, υλικών παρά φύσει στομίων και των παρακολουθημάτων τους, υλικών αποσιδήρωσης, συρίγγων ινσουλίνης μιας χρήσης, επιθεμάτων, βελονών φυσιγγοσυρίγγων, αναλωσίμων των συσκευών χορηγήσεως ινσουλίνης, τραχειοσωλήνων και υλικών τραχειοστομίας, υλικών για χρησιμοποίηση συσκευών συνεχούς έγχυσης φαρμάκων, συσκευών άπνοιας και συσκευών σίτισης.
Συμμετοχή 25% προβλέπεται επίσης και για τις προθέσεις και τα ορθοπεδικά είδη (π.χ. νάρθηκες, κολάρα, ειδικά μηχανήματα αποκατάστασης κλπ).
Για συσκευές έγχυσης φαρμάκων που φέρουν εμφυτευόμενα συστήματα αποδίδεται το 90% της δαπάνης, μετά από έγκριση του Ανωτάτου Υγειονομικού Συμβουλίου. Αντιστοίχως, το 100% της δαπάνης καλύπτεται για τις αναλώσιμες συσκευές χημειοθεραπείας, ανάλογα με το θεραπευτικό σχήμα και μέχρι 5 τον μήνα.
Ο νέος Οργανισμός δικαιολογεί επιθέματα μέχρι 300€ τον μήνα, αλλά απαιτείται ιατρική γνωμάτευση και έγκριση του ελεγκτή γιατρού ανά δίμηνο. Επίσης δικαιολογεί μέχρι 330€ τον μήνα για είδη κολοστομίας (σάκοι και βάσεις) και μέχρι 280€ για είδη ειλεοστομίας, ουρητηροστομίας (σάκοι, βάσεις, καθετήρες και ουροσυλλέκτες) κ.λπ.
Πλαφόν
Το πλαφόν για τα υλικά περιτοναϊκής κάθαρσης ορίζεται στα 150€ τον μήνα, ενώ για τους καθετήρες - ουροσυλλέκτες κυμαίνεται από 60€ (για καθετήρες κύστεως με ουροσυλλέκτες) μέχρι 540€ τον μήνα (για υλικά αυτοκαθετηριασμών με ουροδυναμική μελέτη και ιατρική γνωμάτευση). Επίσης δικαιολογούνται σε μηνιαία βάση 6 τραχειοσωλήνες, 10 ρύγχη τραχειακής αναρρόφησης, 150 καθετήρες αναρρόφησης, 30 ταινίες μετρήσεως αίματος και λευκώματος στα ούρα.
Η συμμετοχή του ασφαλισμένου για τις σκιαγραφικές ουσίες στις απεικονιστικές εξετάσεις ορίζεται στο 10%. Οι ασφαλισμένοι θα πρέπει να προμηθεύονται την ουσία από φαρμακείο με συνταγή γιατρού και να την προσκομίζουν εκ των προτέρων στο συμβεβλημένο εργαστήριο. Αν δεν υπάρχει συνταγή, η απόδειξη αγοράς πρέπει να εκδοθεί στο όνομα του ασφαλισμένου και να έχει επικολλημένη την ταινία γνησιότητας.
Τα ομοιοπαθητικά φάρμακα και τα καλλυντικά δεν αποζημιώνονται. Χορηγούνται, ωστόσο, με συμμετοχή 10% και γνωμάτευση Διευθυντή Πανεπιστημιακής Κλινικής ή Κλινικής του Ε.Σ.Υ., σκευάσματα ειδικής διατροφής για τη διαιτητική αγωγή πασχόντων από μεταβολικά νοσήματα (π.χ. φαινυλκετονουρία, γαλακτοζαιμία), κοιλιοκάκη, δυσαπορρόφηση, κυστική ίνωση κλπ. Σε παιδιά με αλλεργία στο γάλα αγελάδας χορηγούνται θεραπευτικά γάλατα έως την ηλικία των 2 ετών. Για χορήγηση πέραν των 2 ετών είναι απαραίτητη η προσκόμιση RAST - TEST.
Στα 900 ευρώ το βοήθημα τοκετού
Το εφάπαξ χρηματικό βοήθημα τοκετού που χορηγείται στις ασφαλισμένες αντί μαιευτικής περίθαλψης (σε όσες δηλαδή γεννούν σε ιδιωτικά μαιευτήρια) αναπροσαρμόζεται στα 900 ευρώ (για δίδυμη κύηση στα 1.200 ευρώ και για τρίδυμη στα 1.600 ευρώ). Ο Οργανισμός καλύπτει το 100% του κόστους της γέννας σε δημόσια νοσοκομεία -μαιευτήρια. Επίσης χορηγούνται δαπάνες εξωσωματικής γονιμοποίησης στις άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένες ασφαλιστικών οργανισμών ηλικίας έως 50 ετών και μέχρι 4 ολοκληρωμένες προσπάθειες, αφού συμπληρωθεί τετράμηνο από την τελευταία προσπάθεια.
Τα έξοδα μετακίνησης για νεφροπαθείς – αναιμικούς
Για τη μετακίνηση των νεφροπαθών για αιμοκάθαρση ο ασφαλιστικός φορέας καλύπτει έξοδα μετακίνησης ως εξής:
Α. Για Αθήνα - Πειραιά 230€ τον μήνα.
Β. Για Θεσσαλονίκη 220€ τον μήνα.
Γ. Για Ηράκλειο - Πάτρα 140€ τον μήνα.
Δ. Εντός των λοιπών αστικών κέντρων 115€ τον μήνα.
Ε. Για τις μετακινήσεις εκτός των αστικών κέντρων προς το πλησιέστερο διαθέσιμο κέντρο αιμοκάθαρσης καταβάλλεται δαπάνη με ταξί βάσει χιλιομετρικής απόστασης και όχι πάνω από 400€ το μήνα. Οι νεφροπαθείς θα μπορούν να προμηθεύονται και τα φάρμακά τους από τις συμβεβλημένες κλινικές αιμοκάθαρσης.
Για τη μετακίνηση των πασχόντων από μεσογειακή αναιμία για μετάγγιση ο ασφαλιστικός φορέας καλύπτει:
- Για Αθήνα - Πειραιά 38€ τον μήνα.
- Για Θεσσαλονίκη 36€ τον μήνα.
- Για Ηράκλειο - Πάτρα 22€ τον μήνα.
- Εντός των λοιπών αστικών κέντρων 20€ τον μήνα.
- Για τις μετακινήσεις εκτός των αστικών κέντρων προς το πλησιέστερο κέντρο μετάγγισης καταβάλλεται δαπάνη με ταξί βάσει χιλιομετρικής απόστασης και όχι πάνω από 100€ τον μήνα.
Πώς διαμορφώνεται το τοπίο για τους διαβητικούς
Στους διαβητικούς τα αναλώσιμα υλικά θα χορηγούνται ως εξής:
Στους διαβητικούς τα αναλώσιμα υλικά θα χορηγούνται ως εξής:
- Για τους ινσουλινοεξαρτώμενους (διαβήτης τύπου Ι), χορηγούνται έως 150 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα ανά μήνα, έως 100 σκαρφιστήρες ανά μήνα, έως 200 βελόνες ανά μήνα και έως 50 ταινίες μέτρησης κετονών στο αίμα ανά έτος.
- Για τους ινσουλινοθεραπευόμενους (διαβήτης τύπου ΙΙ), χορηγούνται έως 100 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα ανά μήνα, έως 50 σκαρφιστήρες ανά μήνα ή 100 ανά δίμηνο, έως 50 βελόνες ανά μήνα και έως 30 ταινίες μέτρησης κετονών στο αίμα ανά έτος.
- Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που λαμβάνουν αντιδιαβητικά δισκία, χορηγούνται έως 50 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα ανά δίμηνο και έως 200 σκαρφιστήρες ανά έτος.
- Σε διαβήτη κύησης, χορηγούνται έως 150 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα ανά μήνα και έως 100 βελόνες ανά μήνα.
- Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που αντιμετωπίζονται με διαιτητική αγωγή, χορηγούνται έως 50 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα ανά τρίμηνο και έως 100 σκαρφιστήρες το έτος.
- Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη που κάνουν χρήση αντλίας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, χορηγούνται έως 200 ταινίες μέτρησης σακχάρου στο αίμα ανά μήνα και έως 400 σκαρφιστήρες το έτος.
Σε περίπτωση που απαιτούνται επιπλέον ποσότητες θα πρέπει να προσκομίζεται αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού. Η αντλία χορήγησης ινσουλίνης χορηγείται με κάλυψη της δαπάνης 100%, μετά από έγκριση του Ανωτάτου Υγειονομικού Συμβουλίου.
Παρακλινικές εξετάσεις
Για την πραγματοποίηση μικροβιολογικών εξετάσεων, ακτινογραφιών, υπερηχογραφημάτων και λοιπών εξετάσεων υψηλού κόστους το ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων είναι 15%, εφόσον οι παρακλινικές αυτές εξετάσεις πραγματοποιούνται σε συμβεβλημένα ιδιωτικά διαγνωστικά εργαστήρια και στα εξωτερικά εργαστήρια των συμβεβλημένων ιδιωτικών κλινικών. Οταν το παραπεμπτικό είναι χειρόγραφο απαιτείται έγκριση του Φορέα (θεώρηση) για εξετάσεις κόστους άνω των 100 ευρώ. Σε περίπτωση ηλεκτρονικών παραπεμπτικών δεν απαιτείται έγκριση του Οργανισμού. Οι εξετάσεις γράφονται από τον θεράποντα ιατρό
στο βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου, θεωρούνται εντός 10 ημερών από τον αρμόδιο ελεγκτή, και εκτελούνται μέσα σε ένα μήνα από τη θεώρηση. Σε περίπτωση πραγματοποίησης των εξετάσεων εντός των μονάδων του Οργανισμού ή των σχηματισμών του Ε.Σ.Υ. δεν προβλέπεται συμμετοχή του ασφαλισμένου και δεν χρειάζεται έγκριση ελεγκτή ιατρού.
Είδη στους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη
- Θεραπευτικά υποδήματα διαβήτη με ένθετα πέλματα, ανά ζεύγος 115.2 Κάθε δύο χρόνια(δύο ζεύγη τη φορά)
- Πέλμα εξατομικευμένο ανά τεμάχιο 34 Κάθε χρόνο
- Θεραπευτικά υποδήματα διαβήτη με ένθετα πέλματα, ανά ζεύγος 330 Κάθε δύο χρόνια
- Μπότα αποφόρτισης (aircast) ανά τεμάχιο 69 Δεν αντικαθίσταται
- Υπόδημα αποφόρτισης (half shoes) ανά τεμάχιο 38 Δεν αντικαθίσταται
- Εξατομικευμένος νάρθηκας (cast) ανά τεμάχιο 261 Δεν αντικαθίσταται
Τι καλύπτεται σε οπτικά και οδοντιατρική
Ο ΕΟΠΥΥ χορηγεί ένα ζευγάρι γυαλιά ή φακούς επαφής ανά διετία, με μέγιστο κόστος 80 ευρώ. Σε δικαιούχους άνω των 40 χορηγούνται δύο ζευγάρια, ένα μυωπίας, ένα πρεσβυωπίας (για το δεύτερο ζευγάρι δίνονται 60€) ή ένα ζευγάρι διπλεστιακά ή πολυεστιακά (140€) ή πολυεστιακοί φακοί επαφής. Σε παιδιά έως 12 ετών χορηγείται άθραυστος σκελετός με φακούς ασφαλείας (μέγιστο ποσό 100€) κάθε 2 χρόνια.
Ο ΕΟΠΥΥ χορηγεί ακουστικά βαρηκοΐας με μέγιστη τιμή 400€ χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου.
Τα ακουστικά αντικαθίστανται κάθε 4 χρόνια.
Τα βαρήκοα παιδιά έως 15 ετών τα αντικαθιστούν κάθε χρόνο με την προϋπόθεση ότι η ακουστική τους οξύτητα παρουσιάζει σημαντική μείωση.
Για αναπνευστικές συσκευές δικαιολογούνται από 840€ (για CPAP απλή) μέχρι 7.000€ (για αναπνευστική συσκευή όγκου/ πίεσης) και 150€ συνολικά για αναλώσιμα υλικά. Το 20% του ποσού καταβάλλεται από τον ασφαλισμένο ως εγγύηση και επιστρέφεται με την επιστροφή της συσκευής.
Για τη βαλίτσα θέρμανσης και αποθήκευσης υλικών περιτοναϊκής κάθαρσης δικαιολογούνται 1.000€, ανά τριετία. Για τη συσκευή μέτρησης χρόνου προθρομβίνης δικαιολογούνται 678€ καθώς και 122€ για τα αναλώσιμα υλικά, ετησίως. Σε πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία χορηγείται ρυθμιζόμενη συσκευή αποσιδήρωσης με κάλυψη της δαπάνης κατά 90%.
Τα επιδόματα λουτροθεραπείας και αεροθεραπείας «ψαλιδίζονται» σημαντικά από τον νέο Κανονισμό Παροχών, ενώ το Δ.Σ. εξετάζει την κατάργησή τους.
Σύμφωνα με τα σχέδια του Δ.Σ. του Οργανισμού, οι ασφαλισμένοι θα μπορης γέννας σε δημόιατρική περίθαλψη από όποιο ιδιωτικό οδοντιατρείο επιλέξουν. Για το θεραπευτικό κομμάτι (σφραγίσματα, καθαρισμοί, εξαγωγές, απονευρώσεις κλπ) ο Οργανισμός θα καλύπτει όλη την δαπάνη, με βάσει τιμολόγιο που θα προσδιοριστεί σε συνεργασία με την Ελληνική Οδοντιατρική Ομοσπονδία. Για εργασίες προσθετικής (μασέλες κλπ) θα θεσμοθετηθεί συμμετοχή του ασθενούς. Η ακίνητη προσθετική, δηλαδή θήκες, γέφυρες, εμφυτεύματα αναμένεται να μείνει εκτός των κύκλων παροχών του ΕΟΠΥΥ.
Φυσικοθεραπείες
Ο νέος Κανονισμός δικαιολογεί επίσης ως 12 συνεδρίες φυσικοθεραπείας δύο φορές τον χρόνο, με 20 ευρώ αποζημίωση ανά συνεδρία. Σε αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια δικαιολογούνται μέχρι 10 συνεδρίες φυσικοθεραπείας και 8 λογοθεραπείας τον μήνα και μέχρι 6 μήνες. Σε σοβαρά κινητικά προβλήματα, όπως παραπληγίες, τετραπληγίες κλπ. μέχρι 10 συνεδρίες τον μήνα για 6-12 μήνες. Σε σοβαρά, αναστρέψιμα ορθοπεδικά προβλήματα (σοβαρά κατάγματα ή δυσκαμψίες) 12 συνεδρίες τον μήνα, μέχρι 6 μήνες. Στις τρεις τελευταίες περιπτώσεις δικαιολογούνται 12 συνεδρίες τον μήνα για φυσικοθεραπείες κατ' οίκον, μέχρι 6 μήνες και αποζημίωση 20€ τη συνεδρία. Επίσης δικαιολογούνται έως 8 λογοθεραπείες τον μήνα, με αποζημίωση 10€ ανά συνεδρία, όσες εργοθεραπείες απαιτούνται και ως 4 ψυχοθεραπείες τον μήνα (ομαδική ή ατομική ή θεραπεία συμπεριφοράς).
